お知らせ
先日Respiratory Medicineにpublishされた, ALISのリアルワールドデータと投与期間中の肺障害に関する論文を紹介します.
複十字病院と東邦大学大森病院の2施設による, 後ろ向き研究になります.
複十字病院のブログや倉原優先生の「呼吸器内科医」ブログでも紹介されていますので，そちらも参考にしてみてください．
複十字病院ブログ（筆頭の時田先生による論文の概要）：
呼吸器内科医ブログ：
アリケイス投与後の肺異常、投与継続可能か？ : 呼吸器内科医
重要と思われるデータを以下にまとめます.
●治療効果について：
・全体の喀痰培養陰性化率は28%.
・空洞を有する肺MAC症では喀痰培養陰性化率が9.4%と低い．
・空洞がない場合の喀痰培養陰性化率は64.7%.
・BMI18.5 kg/m2未満の症例では優位に喀痰培養陰性化率が低い. (aOR 0.07, CI 0.02–0.35)
●アミカシン耐性化について：
・ALIS投与中に, 6例でAMKが新たに耐性化していた.（6/49, 12.2%）
・耐性化した6例全例が空洞を有していた.
・3例がALIS投与開始時の時点でCAM耐性例であった.
●ALIS投与中の胸部異常陰影について：
・ALIS投与中は82.1%に, 吸入による胸部異常陰影が出現していた.
・陰影は4つのパターンに分類できる.
(Multiple nodular pattern, OP pattern, HP pattern, DAD pattern)
・ほとんどが, 淡い粒状の影（Multiple nodular pattern）で, 下葉優位に分布する.
・症状を伴う胸部異常陰影が出現したのは, 4例のみであった.（4/76, 5.3%）
⇒症状を伴う4例の内訳は OP pattern：2例, HP pattern：1例, DAD pattern：1例
・DAD patternはALIS吸入開始後初期に起こり, 発熱を伴っていた.
・基本的にはALISの中止のみ（全身性ステロイドなし）で軽快していた.
次回は
11月21日（金）18:00～
を予定しています。
本日の12時から第101回日本結核・非結核性抗酸菌症学会学術講演会の一般演題募集が開始となります.
（期限は12月2日までのようです）
群馬県から多数の演題を出しましょう！
前回はPICOについて触れましたが, 今回のERSの気管支拡張症ガイドライン（2025）のNQ1-3について簡単にまとめてみました.
■NQ1: 原因検索
●スクリーニング検査
・免疫不全症
血算, 免疫グロブリン：IgG, IgA, IgM
・ABPA
IgE, アスペルギルスIgE, アスペルギルスIgG, 好酸球数
・NTM
抗酸菌塗抹・培養検査
（NTMが疑わしい場合は, 最低3回 or BFS）
＊A1AT：ルーチンには推奨しない.
★新規診断例では, BSIを計算する.
●特徴的な所見があれば追加を検討する検査.
①上葉優位の気管支拡張, Early onset, 慢性副鼻腔炎, P. aeruginosaやS. aureusの感染
⇒CFの検査：汗中Cl濃度, CFTR遺伝子検査
②中/下葉優位の気管支拡張, 出生時呼吸不全, 慢性副鼻腔炎, 内臓逆位, 男性不妊, 幼少期からの湿性咳嗽
⇒PCDの検査：鼻腔一酸化窒素測定, 電子顕微鏡検査, HSVM, 免疫蛍光染色, 遺伝子検査
③関節炎, 皮膚所見, 全身倦怠感, 血管炎所見, 自己免疫性疾患合併
⇒抗核抗体, RF, 抗CCP抗体, ANCA
④肺底部有意の病変, 若年の肺気腫, 若年発症のCOPD・肝障害の家族歴
⇒α1アンチトリプシン（A1AT）濃度測定, A1ATのphenotyping/genotyping検査
⑤繰り返す感染症, 若年発症, びまん性の両側性陰影, 下葉優位の気管支拡張
⇒肺炎球菌・破傷風トキソイドの特異抗体検査, 免疫不全専門医へのコンサルト
■NQ2：増悪
●増悪の定義
⇒日内変動を超えて症状が悪化し, 治療方針の変更を要する状態.
●重症増悪の定義
⇒入院もしくは点滴抗菌薬治療を要する増悪.
●増悪の治療
短期抗菌薬投与
過去の培養結果, 地域の薬剤感受性状況, 重症度を参考に, 抗菌薬を選択し投与する.
＊抗菌薬の投与期間
・Severe exacerbation or 緑膿菌感染
⇒14日間
・mild, S. pneumoniaeなどの抗菌薬の感受性が良い菌, 速やかに症状軽快
⇒抗菌薬治療期間の短縮も適切と考えられる．
＊セルフマネジメントの一環として, 増悪について指導する.
⇒適切な指導と教育を行った上で, 増悪時に自己判断で抗菌薬の内服も許容される.
■NQ3：Clinical deterioration
●Clinical deteriorationとは
増悪頻度の増加, 増悪の重症度の変化, 症状悪化, 呼吸機能の低下
●悪化時の基本的な評価事項
・ACTsや薬物療法のアドヒアランスの確認.
・並存疾患や基礎疾患の治療内容の確認.
・ABPA, NTM, NTM意外の感染症などの増悪因子の評価.
・胸部CTの再検.
▶The rapidly deteriorating patient treatment algorithm（RAPID）
R：Recognize and Refer
・悪化している患者を認識する.
・コンサルトする.
A：Assess
・既往や病歴, 身体所見の評価.
・アドヒアランスの評価.
・新規合併症の有無の評価.
・新規Treatable traitsの評価.
P：Perform
・気道クリアランスに精通した理学療法士による指導.
・HRCT.
・喀痰培養検査.
・BFS.
・ABPAなどの背景疾患の検査.
・精密肺機能検査
I：initiate
・感染症への抗菌薬治療.
・緑膿菌の除菌療法.
・NTMや真菌の治療.
・気管支拡張症の原因に対する治療.
・気道クリアランスや運動療法の見直し.
・長期抗菌薬治療
D：Deal with complications
・低栄養：栄養補助療法, 栄養指導.
・喀血：BAE, 外科的肺切除.
・呼吸不全：酸素療法, NPPV, 肺移植.
ERS Guideline 2025における肺切除術の記載は1か所のみでした。
Narrative Question 3
What investigations and treatments are currently recommended in a patient with bronchiectasis who is rapidly deteriorating in terms of symptoms or exacerbations?
“Lung resection may be considered in highly selected patients with localised disease whose symptoms are not controlled by medical treatment optimised by a bronchiectasis specialist.”（ERS Guideline 2017を引用）
つまり、気管支拡張症に対する肺切除術（手術療法）の位置づけは2017年から本質的に変化していません。
________________________________________
✅ ERS Guideline 2017の要点（Q8より）
Q8. 気管支拡張症に対して手術療法は標準治療（非手術療法）と比べて有益か？
「限局した病変を有し、あらゆる内科的治療を尽くしても増悪を繰り返す症例以外には、肺切除術は推奨しない」
推奨：弱い
エビデンスレベル：Very Low
▶︎ Remarks（指針の背景）
手術の理論的根拠
→ 機能しない肺を切除し、vicious cycle（vortex）を断ち切ることで病勢進行を防ぐこと
Meta-analysis
→ 術後症状が消失 71.5%・改善 20.2%
→ 手術リスク：mortality 1.4%、morbidity 16.2%
術後不良因子
① 残存病変（＝完全切除が重要：EMBARC manualでも “complete resection of all diseased lung zones” を強調）
② 緑膿菌感染
適応判断には経験豊富な呼吸器内科医と外科医の連携が必須
術前リハビリ・栄養評価も重要
________________________________________
✅ コメント（渥實 潤）
術後予後不良因子としては、上記に加えてCOPD、免疫不全（糖尿病・化学療法）、副鼻腔炎も報告されています。
また、CF（嚢胞性線維症）やPCDなど全身性疾患に起因する気管支拡張症に対する肺切除術は、基本的には推奨されません。
「上気道病変・下気道全体の病変・全身性疾患を適切に除外し、真に“限局した気管支拡張症”であること」──これが安全な手術適応の前提条件であり、この考え方はNTM手術にも共通する概念です。
翻って言えば、病変が限局し、全身性疾患が除外されている症例では、手術は治療選択肢の1つと考えられます。